PLASENTA PREVIA

PLASENTA PREVIA

1.  Definisi Plasenta Previa

Menurut Ari (2009), plasenta atau yang biasa disebut dengan ari-ari adalah jaringan yang terbentuk di dalam rahim selama kehamilan. Pada awal kehamilan, plasenta mulai terbentuk dan akan berbentuk lengkap pada usia kehamilan 16 minggu. Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15-20 cm dan tebal 2-2,5 cm dengan berat rata-rata 500 gram. Plasenta melekat pada dinding uterus dan pada tali pusat bayi, yang membentuk hubungan antara ibu dan bayi. Pada keadaan fisiologis letak implantasi plasenta berada di depan atau di belakang dinding uterus, agak ke atas ke arah fundus uteri.

Plasenta berasal dari lapisan trofoblas pada ovum yang mengalami fertilisasi, plasenta berhubungan erat dengan sirkulasi ibu untuk melakukan fungsi-fungsi yang belum dapat dilakukan janin untuk dirinya sendiri selama kehidupan intrauterin. Kelangsungan hidup janin bergantung pada keutuhan dan efisiensi plasenta (Fraser & Cooper, 2009).

Menurut Manuaba (2010), plasenta sebagai pengganti fungsi utama janin intrauterin yaitu alat sekresi terhadap hasil metabolisme yang tidak terpakai, sebagai sumber hormonal yang dapat mempertahankan kehamilan sampai aterm dan mempersiapkan untuk dapat memberikan laktasi, bertindak sebagai akar janin untuk dapat mengisap nutrien, elektrolit, dan lainnya untuk pertumbuhan janin intrauterin, bertindak sebagai paru janin untuk dapat melakukan pertukaran oksigen dan karbondioksida melalui sirkulasi retroplasenta. Plasenta juga bertindak sebagai barier antara janin dan darah ibu sehingga tidak terjadi reaksi imunologis yang dapat membahayakan janin dan ibunya.

Gambar 2.1 Plasenta Normal

(Sumber: Lusa, 2011)

Melihat pentingnya peranan plasenta bagi janin maka bila terjadi kelainan akan menyebabkan gangguan pada janin. Kelainan dari plasenta dapat berupa gangguan fungsi dari plasenta, gangguan implantasi plasenta dan gangguan kelainan lainnya. Pada gangguan implantasi plasenta, apabila implantasinya abnormal yaitu berada sangat rendah dari tempat seharusnya yaitu di segmen bawah rahim disebut sebagai plasenta previa.

Plasenta previa berasal dari prae yang berarti depan dan vias yang berarti jalan, jadi artinya di depan jalan lahir atau menutupi jalan lahir (Martaadisoebrata, 2005). Plasenta previa adalah lokasi abnormal plasenta di segmen bawah uterus, yang sebagian atau keseluruhannya menutupi os serviks. Ketika kehamilan maju, ibu rentan terhadap perdarahan, terutama saat serviks dilatasi, dan perdarahan bisa sangat hebat (Chapman, 2006). Menurut Fraser & Cooper (2009), plasenta previa adalah kondisi plasenta terimplantasi sebagian atau keseluruhan di uterus bagian bawah, baik di dinding anterior maupun posterior. Lokasi anterior tidak seserius lokasi posterior.

Gambar 2.2 Plasenta Normal dan Plasenta Previa Totalis

(Sumber: Chen Peter J, MD. 2008)

2.1.2        Insiden Plasenta Previa

Menurut Chalik (2010), pada kehamilan dengan paritas tinggi, usia ibu diatas 30 tahun, dan kehamilan ganda kejadian plasenta previa akan lebih banyak. Pada keadaan ibu dengan uterus bercacat ikut mempertinggi angka kejadiannya. Pada beberapa Rumah Sakit Umum Pemerintah dilaporkan insiden terjadinya plasenta previa berkisar 1,7% sampai dengan 2,9%. Di negara maju insidensinya lebih rendah yaitu kurang dari 1% disebabkan berkurangnya perempuan hamil paritas tinggi. Dengan meluasnya penggunaan ultrasonografi dalam obstetrik yang memungkinkan deteksi lebih dini, insiden plasenta previa bisa lebih rendah. Menurut Sumapraja & Rachimhadi (2005), plasenta previa terjadi pada kira-kira 1 diantara 200 persalinan. Menurut Fraser & Cooper (2009), plasenta previa terjadi setelah usia gestasi 20 minggu, dan mempersulit 3-6 dari setiap kehamilan.

2.1.3        Klasifikasi Plasenta Previa

Belum ada kata sepakat di kalangan para ahli mengenai klasifikasi plasenta previa, dikarenakan keadaan yang berubah-ubah setiap waktu. Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim ke arah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi. Ostium uteri yang secara dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan kala satu bisa mengubah luas pembukaan serviks yang tertutup oleh plasenta. Fenomena ini berpengaruh pada derajat atau klasifikasi dari plasenta previa ketika pemeriksaan. Oleh karena itu, pemeriksaan ultrasonografi perlu diulang secara berkala dalam asuhan antenatal ataupun intranatal (Chalik, 2010).

Secara teoritis Manuaba (2010) dan Maulidaniah (2011), membagi plasenta previa yaitu: Plasenta previa totalis (apabila menutupi ostium internum seluruhnya pada pembukaan 4 cm), Plasenta previa partialis (apabila menutupi ostium uteri internum sebagian pada pembukaan 4 cm), Plasenta previa marginalis (apabila tepi plasenta berada pada tepi ostium uteri internum pada pembukaan 4 cm), dan Plasenta previa letak rendah (apabila tepi bawah plasenta masih dapat disentuh dengan jari pada pembukaan 4 cm).

Gambar 2.3 Klasifikasi Plasenta Previa

(Sumber: Maulidaniah, 2011)

2.1.4        Patofisiologis Plasenta Previa

Plasenta previa dapat mengganggu proses persalinan dengan terjadinya perdarahan. Implantasi plasenta di segmen bawah rahim dapat disebabkan oleh endometrium di fundus uteri belum siap menerima implantasi, endometrium yang tipis sehingga diperlukan perluasan plasenta untuk mampu memberikan nutrisi janin, vili korealis pada korion leave yang persisten (Manuaba, 2010).

Bagian bawah uterus berkembang dan meregang secara cepat setelah kehamilan 12 minggu. Pada minggu berikutnya, hal ini dapat menyebabkan terpisahnya plasenta dan terjadi perdarahan. Perdarahan terjadi akibat pemutusan antara trofoblas plasenta dan sinus darah vena ibu. Pada beberapa kasus, perdarahan dapat dipicu oleh koitus (Fraser & Cooper, 2009).

Menurut Panjaitan (2011), perdarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak kehamilan 20 minggu saat segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Umumnya terjadi pada trimester ketiga karena segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan. Pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks menyebabkan sinus uterus robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahan tidak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi seperti pada plasenta letak normal.

Pada usia kehamilan yang lanjut umumnya pada trimester ketiga dan mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang bertumbuh menjadi bagian dari plasenta. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi di situ sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada waktu serviks mendatar (effacement) dan membuka (dilatation) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta (Panjaitan, 2011).

Oleh karena fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu perdarahan pada plasenta previa pasti akan terjadi (unavoidable bleeding). Perdarahan di tempat itu relatif dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi yang melibatkan sinus yang besar dari plasenta di mana perdarahan akan berlangsung lebih banyak dan lebih lama (Panjaitan, 2011).

Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu akan berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan. Demikian perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab lain (causless). Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri (painless). Pada plasenta yang menutupi ostium uteri internum perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya, pada plasenta previa parsialis atau letak rendah, perdarahan baru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan (Panjaitan, 2011).

Perdarahan pertama biasanya sedikit dan cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada kehamilan di bawah 30 minggu tetapi lebih separuh kejadiannya pada usia kehamilan 34 minggu ke atas. Berhubung tempat perdarahan terletak dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir ke luar rahim dan tidak membentuk hematoma retroplasenta yang mampu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal. Dengan demikian, sangat jarang terjadi koagulopati pada plasenta previa (Panjaitan, 2011).

Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta akreta dan plasenta inkreta, bahkan plasenta perkreta yang pertumbuhan vilinya bisa sampai menembus ke buli-buli dan ke rektum bersama plasenta previa. Plasenta akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah bedah sesar. Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek karena kurangnya elemen otot yang terdapat di sana. Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan pascapersalinan pada plasenta previa, misalnya dalam kala tiga karena plasenta sukar melepas dengan sempurna (retention placentae), atau setelah uri lepas (Panjaitan, 2011).

2.1.5        Gambaran Klinis Plasenta Previa

Ciri yang menonjol pada plasenta previa adalah perdarahan uterus keluar melalui vagina tanpa rasa nyeri. Perdarahan biasanya baru terjadi pada akhir trimester kedua ke atas. Perdarahan pertama berlangsung tidak banyak dan berhenti sendiri. Perdarahan kembali terjadi tanpa sesuatu sebab yang jelas setelah beberapa waktu kemudian, jadi berulang. Pada setiap pengulangan terjadi perdarahan yang lebih banyak bahkan seperti mengalir. Pada plasenta letak rendah perdarahan baru terjadi pada waktu mulai persalinan; perdarahan bisa sedikit sampai banyak mirip pada solusio plasenta. Perdarahan bisa berlangsung sampai pascapersalinan. Perdarahan bisa juga bertambah disebabkan serviks dan segmen bawah rahim pada plasenta previa lebih rapuh dan mudah mengalami robekan. Robekan lebih mudah terjadi pada upaya pengeluaran plasenta dengan tangan misalnya pada retensio plasenta sebagai komplikasi plasenta akreta. Berhubung plasenta terletak pada bagian bawah, maka pada palpasi abdomen sering ditemui bagian terbawah janin masih tinggi di atas simfisis dengan letak janin tidak dalam letak memanjang. Palpasi abdomen tidak membuat ibu hamil merasa nyeri dan perut tidak tegang (Chalik, 2010).

Menurut Manuaba (2001), gejala umum pada ibu dengan plasenta previa adalah perdarahan tanpa rasa sakit, terjadi pada saat pembentukan segmen bawah rahim (SBR) sehingga terdapat pergeseran atau dinding rahim dengan plasenta yang menimbulkan perdarahan, dan bentuk perdarahan yang terjadi adalah sedikit tanpa menimbulkan gejala klinik atau banyak disertai gejala klinik ibu dan janin.

Menurut Manuaba (2001), gejala klinik yang terjadi pada ibu tergantung pada keadaan umum serta jumlah darah yang hilang (darah yang keluar sedikit demi sedikit atau dalam jumlah besar dalam waktu singkat). Kemudian pada ibu terjadi gejala kardiovaskuler seperti nadi meningkat dan tekanan darah turun, anemia disertai bagian ujung dingin serta perdarahan banyak dapat menimbulkan syok sampai kematian.

Selain gejala yang timbul pada ibu, Manuaba (2001) menjelaskan bahwa pada janin juga terdapat gejala klinik, yaitu: bagian terendah belum masuk pintu atas panggul (PAP) atau terdapat kelainan letak, adanya asfiksia intrauterin sampai kematian janin karena perdarahan mengganggu sirkulasi retroplasenter.

2.1.6        Etiologis Plasenta Previa

Penyebab pasti mengapa plasenta dapat berimplantasi pada tempat yang abnormal yaitu pada segmen-bawah uterus belum dapat dipastikan secara jelas oleh para ahli. Walaupun demikian para ahli telah menghubungkan faktor-faktor berisiko dengan peningkatan pada kejadian plasenta previa. Menurut Manuaba (2001), sebab-sebab terjadinya plasenta previa dapat disebabkan karena gangguan kesuburan endometrium sehingga perlu perluasan implantasi. Keadaan ini terjadi pada ibu dengan multiparitas dengan jarak hamil pendek, ibu yang beberapa kali menjalani seksio sesarea, ibu dengan riwayat dilatasi dan kuretase, ibu dengan gizi rendah, dan ibu dengan usia hamil pertama di atas 35 tahun. Selain itu adanya pelebaran implantasi plasenta pada kehamilan ganda juga dapat menjadi faktor penyebab kejadian plasenta previa karena pada kehamilan ganda memerlukan perluasan plasenta untuk memenuhi kebutuhan nutrisi janin karena endometrium kurang subur.