KETUBAN PECAH DINI (KPD)

1.   Ketuban Pecah Dini

a.      Pengertian Ketuban Pecah Dini

Ketuban Pecah Dini (KPD) yang merupakan pecahnya ketuban sebelum inpartu yaitu pada primi bila pembukaan kurang dari 3 cm dan pada multipara bila pembukaan kurang dari 5cm. (Mochtar, 2012)

Ketuban Pecah Dini (KPD) didefinisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan. Hal ini dapat terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktunya melahirkan. (Fadlun dkk, 2011)

Ketuban Pecah Dini (KPD) merupakan penyebab terbesar persalinan prematur dengan berbagai akibatnya. Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum terdapat tanda persalinan dan setelah ditunggu satu jam belum dimulainya tanda persalinan. Waktu sejak pecah ketuban sampai terjadi kontraksi rahim disebut kejadian ketuban pecah dini periode laten. (Manuaba, 2010)

Ketuban Pecah Dini (KPD) didefinisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan. (Rukiyah, 2010)

Ketuban Pecah Dini (KPD) adalah pecahnya ketuban sebelum proses persalinan berlangsung. (Prawirohardjo, 2009)

Ketuban Pecah Dini (KPD) dapat didefinisikan sebagai pecah ketuban sebelum waktunya persalinan, tanpa memperhatikan usia gestasi. (Varney, 2007)

b.      Etiologi Ketuban Pecah Dini

Walaupun banyak publikasi tentang ketuban pecah dini, namun penyebabnya masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti. Beberapa laporan menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat dengan KPD, namun faktor-faktor mana yang lebih berperan sulit diketahui. (Fadlun dkk, 2011)

Adapun beberapa etiologi dari penyebab kejadian ketuban pecah dini menurut beberapa ahli yaitu:

1)       Serviks inkompeten (leher rahim)

Pada wanita dalam presentasi kecil dengan kehamilan yang jauh dari aterm, serviks yang inkompeten dapat menipis dan berdilatasi bukan sebagai akibat dari peningkatan aktifitas uterus melainkan akibat dari kelemahan intrinsik uterus sehingga menyebabkan ketuban pecah. (Fadlun dkk, 2011)\

Keadaan ini ditandai oleh dilatasi servik tanpa rasa nyeri dalam trimester kedua atau awal trimester ketiga kehamilan yang disertai prolapsus membran amnion lewat serviks dan penonjolan membrane tersebut kedalam vagina, peristiwa ini diikuti oleh pecahnya ketuban dan selanjutnya ekspulsi janin imatur sehingga kemungkinan janin akan meninggal. Tanpa tindakan yang efektif rangkaian peristiwa yang sama cenderung berulang dengan sendirinya dalam setiap kehamilan. Meskipun penyebabnya masih meragukan namun trauma sebelumnya pada serviks, khususnya pada tindakan dilatasi, kateterisasi dan kuretasi. (Krisnadi dkk, 2009)

2)       Ketegangan rahim berlebihan

Ketegangan rahim berlebihan maksudnya terjadi pada kehamilan kembar dan hidramnion. Etiologi hidramnion belum jelas, tetapi diketahui bahwa hidramnion terjadi bila produksi air ketuban bertambah, bila pengaliran air ketuban terganggu atau kedua-­duanya. Dicurigai air ketuban dibentuk dari sel-sel amnion. Di samping itu ditambah oleh air seni janin dan cairan otak pada anensefalus. Air ketuban yang dibentuk, secara rutin dikeluarkan dan diganti dengan yang baru. Salah satu cara pengeluaran ialah ditelan oleh janin, diabsorpsi oleh usus kemudian dialirkan ke plasenta untuk akhirnya masuk peredaran darah ibu. (Sujiyatini dkk, 2009)

Ekskresi air ketuban akan terganggu bila janin tidak bisa menelan seperti pada atresia esophagus atau tumor-tumor plasenta. Hidramnion dapat memungkinkan ketegangan rahim meningkat, sehingga membuat selaput ketuban pecah sebelum waktunya. (Manuaba, 2010)

3)       Kelainan letak janin dalam rahim

Kelainan letak janin dalam rahim maksudnya pada letak sungsang dan letak lintang. Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan <32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak sehingga memungkinkan janin bergerak dengan bebas, dan demikian janin dapat menempatkan diri dalam letak sungsang atau letak lintang. (Fadlun dkk, 2011)\

 Pada kehamilan trimester akhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas difundus uteri, sedangkan kepala berada dalam ruangan yang lebih kecil disegmen bawah uterus. Letak sungsang dapat memungkinkan ketegangan rahim meningkat, sehingga membuat selaput ketuban pecah sebelum waktunya. (Manuaba, 2010)

4)      Kelainan jalan lahir

Kelainan jalan lahir maksudnya kemungkinan terjadi kesempitan panggul yang terjadi pada perut gantung, bagian terendah belum masuk PAP, disporposi sefalopelvik. Kelainan letak dan kesempitan panggul lebih sering disertai dengan ketuban pecah dini namun mekanismenya belum diketahui dengan pasti. (Manuaba, 2010)

5)       Kelainan bawaan dari selaput ketuban

Pecahnya ketuban dapat terjadi akibat peregangan uterus yang berlebihan atau terjadi peningkatan tekanan yang mendadak di dalam kavum amnion, di samping juga ada kelainan selaput ketuban itu sendiri. Hal ini terjadi seperti pada sindroma Ehlers-Danlos, dimana terjadi gangguan pada jaringan ikat oleh karena defek pada sintesa dan struktur kolagen dengan gejala berupa hiperelastisitas pada kulit dan sendi, termasuk pada selaput ketuban yang komponen utamanya adalah kolagen. 72% penderita dengan sindroma Ehlers-Danlos ini akan mengalami persalinan preterm setelah sebelumnya mengalami ketuban pecah dini preterm. (Fadlun dkk, 2011)

6)       Infeksi

Infeksi yang menyebabkan terjadi proses biomekanik pada selaput ketuban dalam bentuk proteolitik sehingga memudahkan ketuban pecah. Adanya infeksi pada selaput ketuban (korioamnionitis lokal) sudah cukup untuk melemahkan selaput ketuban di tempat tersebut. Bila terdapat bakteri patogen di dalam vagina maka frekuensi amnionitis, endometritis, infeksi neonatal akan meningkat 10 kali. (Fadlun dkk, 2011)

Ketuban pecah dini sebelum kehamilan preterm sering diakibatkan oleh adanya infeksi. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa bakteri yang terikat pada membran melepaskan substrat seperti protease yang menyebabkan melemahnya membran. Penelitian terakhir menyebutkan bahwa matriks metaloproteinase merupakan enzim spesifik yang terlibat dalam pecahnya ketuban oleh karena infeksi. (Manuaba, 2010)

c.       Faktor Predisposisi Ketuban Pecah Dini

Faktor pencetus kejadian ketuban pecah dini harus diwaspadai jika adanya kehamilan multiple, riwayat persalinan preterm sebelumnya dan tindakan senggama. Tindakan senggama tidak berpengaruh kepada resiko kecuali jika hygiene buruk, predisposisi pada infeksi, perdarahan pervaginam, bakteri dengan pH vagina diatas 4,5, serviks tipis, flora vagina abnormal dapat terjadi stimulasi persalinan preterm. (Fadlun dkk, 2011)

d.      Mekanisme Ketuban Pecah Dini

Mekanisme terjadinya ketuban pecah dini dapat berlangsung sebagai berikut: selaput ketuban tidak kuat sebagai akibat kurangnya jaringan ikat dan vaskularisasi, bila terjadi pembukaan serviks maka selaput ketuban sangat lemah dan mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban. (Fadlun dkk, 2011)

e.       Tanda dan Gejala Ketuban Pecah Dini

         Tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan air ketuban merembes melalui vagina. Aroma air  ketuban  barbau amis dan  tidak seperti bau  amoniak, mungkin cairan tersebut  merembes atau menetes, dengan ciri pucat dan bergaris warna darah. Cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena terus diproduksi sampai kelahiran. Tetapi bila anda duduk atau berdiri, kepala janin yang terletak di bawah biasanya mengganjal atau menyumbat kebocoran untuk sementara. Demam, bercak vagina yang banyak, nyeri perut, denyut jantung janin betambah cepat merupakan tanda-tanda infeksi yang terjadi. (Fadlun dkk, 2011)

f.         Dasar Diagnosis Ketuban Pecah Dini

Diagnosa KPD ditegakan dengan cara:

1)      Anamnesa

Penderita merasa basah pada vagina, atau mengeluarkan cairan yang banyak secara tiba-tiba dari jalan lahir. Cairan berbau khas, dan perlu juga diperhatikan warna, keluarnya cairan tersebut tersebut his belum teratur atau belum ada, dan belum ada pengeluaran lendir darah. (Fadlun dkk, 2011)

2)      Inspeksi

Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari vagina, bila ketuban baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak, pemeriksaan ini akan lebih jelas. (Sujiyatini dkk, 2009)

3)      Pemeriksaan dengan spekulum

Pemeriksaan dengan spekulum pada ketuban pecah dini akan tampak keluar cairan dari orificium uteri eksternum (OUE), kalau belum juga tampak keluar, fundus uteri ditekan, penderita diminta batuk, mengejan atau bagian terendah digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan trekumpul pada forniks anterior. (Sujiyatini dkk, 2009)

4)      Pemeriksaan dalam

Cairan di dalam vagina dan selaput ketuban sudah tidak ada lagi. Mengenai pemeriksaan dalam vagina dengan tocher perlu dipertimbangkan, pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalam pemeriksaan dalam vagina hanya dilakukan pada ketuban pecah dini yang sudah dalam persalinan atau yang dilakukan induksi persalinan dan dibatasi sedikit mungkin. (Fadlun dkk, 2011)

g.       Pemeriksaan Penunjang Ketuban Pecah Dini

1)      Pemriksaan labolatorium

(a)    Uji pakis positif : pemakisan (ferning) disebut juga percabangan halus (arborization), pada kaca objek (slide) mikroskop yang disebabkan   keberadaan natrium klorida dan protein dalam cairan amnion. Infeksi kaca objek di bawah mikroskop untuk memerikasa pola pakis. (Fadlun dkk, 2011)

(b)   Uji kertas nitrazin positif:  kertas berwarna mustard-emas yang sensitif terhadap pH ini akan berubah warna menjadi biru gelap jika kontak        berubah warna menjadi biru gelap jika kontak dengan bahan bersifat basa. Nilai pH vagina normal adalah ≤4,5. Selama kehamilan terjadi peningkatan jumlah sekresi vagina akibat eksfoliasi epitelium dan bakteri, sebagian besar lactobacillus yang menyebabkan pH vagina lebih asam.     Cairan amnion memiliki pH 7,0 sampai 7,5 (Varney, 2007)

2)      Pemeriksaan ultrasonografi (USG)

Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri. Pada kasus ketuban pecah dini trtelihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Namun sering terjadi kesalahan pada penderita oligohidramnion. Walaupun pendekatan diagnosis ketuban pecah dini cukup banyak macam dan caranya, namun pada umumnya KPD sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan pemeriksaan sederhana. (Sujiyatini dkk, 2009)

h.      Komplikasi Ketuban Pecah Dini

1)      Pada ibu meliputi : partus lama dan infeksi, atonia uteri, infeksi nifas dan perdarahan post partum (Mochtar, 2012)

2)      Pada bayi atau janin meliputi : asfiksia, prematuritas dan Intra Uteri Fetal Death (IUFD). (Rukyah, 2010)

i.          Penatalaksanaan Ketuban Pecah Dini

Gambaran umum untuk tatalaksana ketuban pecah dini dapat dijabarkan sebagai berikut:

1)      Mempertahankan kehamilan sampai cukup matur khususnya kematangan paru sehingga mengurangi kejadian kegagalan perkembangan paru yang sehat.

2)      Terjadi infeksi dalam rahim, yaitu korioanionitis yang menjadi pemicu sepsis, meningitis janin, dan persalinan prematuritas. Dengan perkiraan janin sudah cukup besar dan persalinan diharapkan berlangsung dalam waktu 72 jam dapat diberikan kortikosteroid, sehingga kematangan paru janin dapat terjamin.

3)      Pada usia kehamilan 24 minggu sampai 32 minggu, perlu dipertimbangkan untuk melakukan induksi persalinan, dengan kemungkinan janin tidak dapat diselamatkan.

4)      Menghadapi ketuban pecah dini, diperlukan konseling  terhadap ibu dan keluarga sehingga terdapat pengertian bahwa tindakan mendadak mungkin dilakukan dengan pertimbangan untuk menyelamatkan ibu dan mungkin harus mengorbankan janinnya.

5)      Pemeriksaan yang penting dilakukan adalah USG.

6)      Waktu terminasi pada hamil aterm dapat dianjurkan pada selang waktu 6 jam sampai 24 jam, bila tidak terjadi his spontan. (Manuaba, 2010)

              Bagan  2.1 Penatalaksanaan KPD

 

Gagal ·         Reaksi uterus tidak ada ·         Kelainan letak kepala ·         Fase laten dan aktif memanjang ·         Distres janin

Berhasil (persalinan vagina)

                                                                                                       

SEKSIO SESAREA

 

Sumber: Fadlun dkk, 2011

j.         Pimpinan Persalinan

Ada bermacam-macam pendapat mengenai penatalaksanaan dan pimpinan persalinan diantaranya sebagai berikut:

1)      Bila anak belum viable (kurang dari 36 minggu), penderita dianjurkan untuk beristirahat ditempat tidur dan berikan obat-obat antibiotika profilaksis, spasmolitika, roboransia dengan tujuan untuk mengundur waktu smapi anak viable.  (Fadlun dkk, 2011)

2)      Bila anak sudah viable ( lebih dari 30 minggu), lakukan induksi partus 6-12 jam setelah lag phase dan berikan obat-obatan antibiotika profilaksis. Pada kasus- kasus tertentu dimana induksi partus dengan PGE2 dan atau drip sintosinon gagal, maka lakukanlah tindakan operatif. (Fadlun dkk, 2011)

k.      Pencegahan Ketuban Pecah Dini

         Beberapa pencegahan dapat dilakukan namun belum ada yang terbukti cukup efektif. Mengurangi aktifitas atau istirahat pada akhir triwulan kedua atau awal triwulan ketiga sangat dianjurkan. (Fadlun dkk, 2011)